Adenomiosis
“Quando la gravidanza non arriva a termine dopo ripetuti aborti e insufficienza cervicale: una strategia globale per raggiungere il parto”
Una storia riproduttiva complessa
Donna di 40 anni con una storia di infertilità e aborti ricorrenti a partire dai 23 anni.
Nel corso della sua storia riproduttiva aveva avuto 15 gravidanze: 13 spontanee e 2 a seguito di trattamenti di riproduzione assistita. Delle gravidanze spontanee, 7 si sono concluse con parti prematuri o aborti tardivi, tra la 16ª e la 23ª settimana di gestazione, in un contesto di insufficienza cervicale.
Dopo diversi tentativi terapeutici, tra cui tre cerchiaggi cervicali e un cerchiaggio addominale, nonché trattamenti di riproduzione assistita, la paziente si è rivolta a noi per una nuova valutazione completa del suo caso.
Anamnesi ostetrica
Le perdite gestazionali si sono verificate in modo ricorrente nel secondo trimestre: inoltre, ha avuto due gravidanze biochimiche in seguito a trasferimenti di embrioni congelati.
- 22ª settimana, all’età di 23 anni.
- 20ª settimana, all’età di 25 anni.
- 16ª settimana, all’età di 26 anni.
- 19ª settimana, all’età di 27 anni.
- 16ª settimana, all’età di 30 anni.
- 21ª settimana, all’età di 31 anni.
- 23ª settimana, in seguito.
Anamnesi chirurgica e trattamenti precedenti
La paziente era stata precedentemente sottoposta a tre cerchiaggi cervicali, tutti seguiti da ulteriori interruzioni di gravidanza, e a un cerchiaggio addominale eseguito nel 2019.
Aveva inoltre subito tre legamenti.
Successivamente, dopo aver intrapreso un nuovo tentativo di gravidanza nel 2022, non è riuscita a rimanere incinta spontaneamente.
Nell’ambito della riproduzione assistita è stato effettuato un trattamento mediante ICSI con PGT-A, ottenendo due embrioni euploidi che sono stati trasferiti in due occasioni, entrambe concluse con una gravidanza biochimica.
Esame ginecologico
La valutazione ecografica ha evidenziato un utero polimiomatoso, con diversi miomi localizzati principalmente nella parete anteriore, alcuni dei quali sporgenti verso la cavità e che alteravano la regolarità dell’endometrio.
È stata inoltre osservata una adenomiosi significativa, specialmente nella parete posteriore, con una morfologia uterina globosa e patologica.
Un altro riscontro fondamentale è stata la persistenza di un’incompetenza cervicale, con un precedente cerchiaggio posizionato in sede bassa.
L’isteroscopia diagnostica ha confermato la marcata insufficienza cervicale. L’impossibilità di distendere adeguatamente la cavità uterina ha permesso inoltre di osservare la protrusione di uno dei miomi della parete anteriore verso la cavità.
La risonanza magnetica ha confermato la presenza di un utero polimiomatoso e adenomiotico, con miomi che compromettevano e deformavano la linea endometriale.
Una strategia terapeutica personalizzata
Data la complessità del caso, è stata elaborata una strategia terapeutica sequenziale, con l’obiettivo di ottimizzare sia l’anatomia uterina sia le condizioni per una futura gravidanza. Tramite ICSI e PGT-A si è ottenuto: In una prima fase chirurgica è stata eseguita la laparoscopia.
- Selezione embrionale
- 1 embrione euploide, stadio D5.
- 1 embrione mosaico di basso grado.
- Laparoscopia, miomectomia e nuovo cerchiaggio addominale
È stato riscontrato un utero polimiomatoso e adenomiotico, con una significativa adenomiosi nella parete posteriore e miomi multipli prevalentemente nella parete anteriore. Ovaie e tube presentavano un aspetto normale.
Durante l’intervento è stato identificato il precedente cerchiaggio addominale, realizzato con Mersilene, situato in posizione bassa.
È stata eseguita una miomectomia multipla di sette miomi, evitando l’apertura della cavità uterina, e il cerclaggio precedente è stato rimosso.
Successivamente, è stato eseguito un nuovo cerclaggio addominale con Mersilene, posizionato su un piano superiore rispetto al precedente, a circa 15-20 mm più in alto, verificandone la corretta posizione mediante ecografia.
Dopo l’intervento è stata avviata una terapia antiestrogenica della durata di tre mesi, con l’obiettivo di favorire il recupero post-miomectomia e trattare l’adenomiosi. Una volta completato il periodo di recupero, in un secondo momento è stata eseguita un’isteroscopia chirurgica.
- Isteroscopia chirurgica e trattamento dell’adenomiosi
È stata eseguita la resezione dei miomi intracavitari mediante microforbici isteroscopiche, seguita dal trattamento della lesione da adenomiosi e dall’applicazione di plasma ricco di piastrine (PRP).
Successivamente è stato proseguito il trattamento farmacologico volto a ridurre il coinvolgimento della parete posteriore da adenomiosi e si è preparato l’utero per il trasferimento embrionale in ciclo naturale.
Risultato:
Dopo aver completato la strategia terapeutica e ripristinato le condizioni anatomiche uterine, è stato effettuato il primo trasferimento di un embrione euploide.
La paziente ha ottenuto una gestazione in corso di sviluppo e, successivamente, una gravidanza portata a termine con esito positivo.
La placenta era localizzata in posizione anteriore alta e, data la complessità ostetrica e la storia di insufficienza cervicale, è stato programmato un taglio cesareo alla 37ª settimana di gestazione.
Conclusione
Questo caso riflette l’importanza di affrontare i casi di elevata complessità riproduttiva da una prospettiva integrale e personalizzata, specialmente quando convergono fattori quali l’insufficienza cervicale, la miomatosi uterina, l’adenomiosi e una storia prolungata di aborti spontanei.
La complessità di questa paziente ha richiesto molto più di un singolo trattamento. È stato necessario analizzare minuziosamente la sua anatomia uterina e cervicale, identificare le cause che potevano interferire con il raggiungimento e l’evoluzione della gravidanza e progettare una strategia chirurgica e riproduttiva adattata alle sue esigenze.
Il ruolo di un team chirurgico esperto in chirurgia ginecologica complessa e medicina riproduttiva è stato fondamentale per affrontare ciascuno di questi fattori in modo coordinato. L’esperienza nella chirurgia laparoscopica e isteroscopica ha permesso di eseguire una miomectomia multipla preservando la cavità uterina, di modificare e riposizionare il cerchiaggio addominale e di trattare successivamente la patologia intracavitaria e l’adenomiosi.
Ogni decisione è stata presa in modo sequenziale, valutando l’esito di ciascun intervento prima di passare alla fase successiva. Questa pianificazione ha permesso di ottimizzare l’anatomia uterina, migliorare le condizioni per l’impianto e offrire all’embrione le migliori condizioni possibili per lo sviluppo della gravidanza.
Il successo di questo caso dimostra che, di fronte a una storia riproduttiva complessa, l’esperienza, la precisione chirurgica e il lavoro coordinato di un’équipe specializzata possono fare la differenza.
L’obiettivo finale non era solo quello di ottenere una gravidanza, ma di trasformare un utero con molteplici fattori di rischio in un ambiente il più favorevole possibile per arrivare al parto.
