“Gravidanza ad alta complessità ottenuta con ovociti propri a 40 anni: bassa riserva ovarica e adenomiosi”

Estratto

Donna di 40 anni con infertilità primaria da 4 anni e con una storia riproduttiva particolarmente complessa. La sua storia di trattamenti precedenti in altri tre centri di riproduzione assistita diversi includeva cicli multipli di stimolazione ovarica, due procedure di ringiovanimento ovarico mediante plasma intraovarico, diverse punture senza recupero ovocitario e un episodio di ovulazione prematura completa prima della puntura.

Si è rivolta al Team Juana Crespo con una diagnosi di riserva ovarica molto bassa e limitata. Per questo motivo, è stato progettato un approccio altamente personalizzato, adattato a una paziente con riserva ovarica molto bassa, cicli irregolari, reclutamento follicolare limitato, rischio di follicoli cistici e storia di risposta ovarica molto bassa.

Dopo 3 cicli di stimolazione altamente personalizzata si ottengono embrioni di qualità e si ottiene una prima gravidanza evolutiva con un neonato sano a 42 anni e un’altra gestazione sana a 44 anni.

Anamnesi

Donna di 40 anni che si rivolge al Team Juana Crespo dopo diversi anni di infertilità primaria e una diagnosi di riserva ovarica molto bassa, con valori ormonali compatibili con una riserva estremamente limitata: AMH tra 0,05-0,09 e FSH variabile tra 20 e 31,8, secondo i dati forniti.

La paziente presentava una storia riproduttiva particolarmente complessa. Prima di arrivare nella nostra clinica, si era sottoposta a trattamenti in tre diversi centri di riproduzione assistita, accumulando molteplici cicli di stimolazione ovarica, due procedure di ringiovanimento ovarico mediante plasma intraovarico, diverse punture senza recupero ovocitario e un episodio di ovulazione prematura completa prima della puntura.

Come antecedente ginecologico rilevante, nel 2013 è stata sottoposta a laparotomia per un mioma uterino subseroso di grandi dimensioni, di oltre 1 kg.

La paziente era nullipara al momento di iniziare il trattamento nella nostra clinica.

Trattamenti precedenti

Prima di rivolgersi all’Equipo Juana Crespo, la paziente aveva effettuato numerosi trattamenti (dieci) in diversi centri di riproduzione assistita.

Nel 2021 ha iniziato cicli di vitrificazione ovocitaria con risposte ovariche molto scarse, ottenendo solitamente uno o due follicoli per stimolazione. In diversi cicli si è verificata una puntura a vuoto, senza recupero di ovociti.

Successivamente ha effettuato trattamenti in altre cliniche, inclusi cicli con clomifene citrato, gonadotropine e nuovi tentativi di conservazione ovocitaria. Nel luglio e nel dicembre 2021 si è inoltre sottoposta a procedure di ringiovanimento ovarico mediante plasma intraovarico.

In totale, dopo numerosi cicli, è riuscita ad accumulare 10 ovociti maturi. Nell’ottobre 2022 è stata eseguita la fecondazione in vitro con ICSI. Dopo la devitrificazione degli ovociti, quattro ovociti sono stati fecondati e sono stati ottenuti due embrioni di qualità C al terzo giorno. Il resto degli embrioni si è arrestato durante lo sviluppo.

Diagnosi

La valutazione completa ha permesso di stabilire le seguenti diagnosi riproduttive:

• Età materna avanzata.
• Riserva ovarica molto bassa.
• Bassa qualità ovocitaria associata all’età e a una riserva ovarica estremamente ridotta.
• Precedenti di risposte ovariche molto scarse e prelievi senza ovociti.
• Adenomiosi uterina diffusa.
• Utero con precedenti di intervento chirurgico per mioma di grandi dimensioni.
• Implantati pelvici compatibili con mestruazione retrograda.
• Fattore maschile associato, per campione seminale con oligoastenoteratozoospermia.

Piano terapeutico

È stato progettato un approccio integrale, individualizzato e sequenziale, orientato a ottimizzare sia l’ottenimento degli embrioni che la preparazione uterina.

Stimolazione ovarica controllata ad alta complessità

Il primo obiettivo era ottenere embrioni di buona qualità utilizzando gli ovociti della paziente stessa.

Data la situazione di riserva ovarica molto bassa, sono state pianificate stimolazioni personalizzate, adattate al suo andamento follicolare e all’evoluzione di ciascun ciclo. In questo tipo di pazienti, la sfida non consiste solo nello stimolare l’ovaio, ma nell’identificare il momento ottimale di inizio, evitare asincronie follicolari, ridurre il rischio di ovulazione prematura e sfruttare ogni follicolo disponibile.

Nonostante si sia lavorato con un numero estremamente limitato di ovociti — in alcuni cicli solo uno o due — si è riusciti a ottenere un embrione di qualità in ogni ciclo.

Inoltre, gli embrioni ottenuti sono stati sottoposti a valutazione cromosomica, ottenendo embrioni sani idonei al trasferimento.

Questo risultato è stato particolarmente rilevante, poiché la paziente proveniva da numerosi cicli precedenti con scarso recupero ovocitario, punture a vuoto ed embrioni di qualità evolutiva inferiore.

Studio uterino avanzato

Parallelamente, è stata effettuata una valutazione uterina completa. La paziente presentava adenomiosi uterina diffusa e una storia chirurgica per mioma di grandi dimensioni, pertanto era indispensabile ottimizzare l’ambiente uterino prima di trasferire embrioni di alto valore riproduttivo.

Lo studio includeva una risonanza magnetica pelvica. È stata eseguita una isteroscopia terapeutica in sedazione, con microchirurgia uterina riparativa, miomectomia multipla e polipectomia.

Dopo l’intervento, è stato avviato un trattamento farmacologico con farmaci antiestrogenici per favorire un adeguato recupero uterino, migliorare la cicatrizzazione e ridurre l’infiammazione associata all’adenomiosi.

Preparazione endometriale e trasferimento embrionale

Una volta ottimizzata la cavità uterina, è stata avviata la preparazione endometriale personalizzata.

Durante questa fase sono stati effettuati una prova di trasferimento e una valutazione isteroscopica in ambulatorio, con l’obiettivo di confermare l’accessibilità della cavità e tracciare con precisione il percorso più sicuro per il giorno del trasferimento embrionale.

Questa pianificazione è stata particolarmente importante trattandosi di embrioni unici, cromosomicamente sani e di alto valore clinico, ottenuti dopo stimolazioni complesse in una paziente con riserva ovarica molto bassa.

Il primo trasferimento embrionale ha avuto esito positivo e ha portato a una gestazione in corso senza complicazioni rilevanti. La gravidanza si è conclusa con la nascita di una bambina sana, a termine, tramite taglio cesareo.

Grazie alla strategia pianificata in precedenza e all’ottenimento di ulteriori embrioni sani, la paziente ha potuto successivamente effettuare un secondo trasferimento. A 44 anni ha ottenuto una nuova gravidanza in corso, attualmente di 20 settimane, anch’essa di una bambina.

Risultato

Il trattamento ha permesso di raggiungere due obiettivi clinici di grande rilevanza:

1. In primo luogo, ottenere embrioni cromosomicamente sani da un numero estremamente limitato di ovociti, in una paziente con riserva ovarica praticamente esaurita.
2. In secondo luogo, ottimizzare l’utero prima del trasferimento embrionale, affrontando l’adenomiosi, le alterazioni intracavitarie e i precedenti chirurgici mediante una strategia medica e chirurgica personalizzata.

Il risultato è stato la nascita di una prima figlia sana e una seconda gravidanza in corso, ottenute grazie alla pianificazione preventiva e alla gestione integrale del caso.

Conclusione

Questo caso dimostra come, anche in pazienti in età riproduttiva avanzata, con riserva ovarica molto bassa e parametri ormonali vicini all’esaurimento ovarico, sia possibile raggiungere la maternità con ovociti propri quando si applica una strategia altamente personalizzata.

La chiave del successo è stata la combinazione di protocolli specifici per la bassa riserva ovarica, una stimolazione accuratamente adattata a ciascun ciclo, studi uterini avanzati, chirurgia riproduttiva e preparazione endometriale personalizzata.

Si tratta di un caso particolarmente rappresentativo della medicina riproduttiva ad alta complessità, in cui ogni ovocita conta e la precisione in ogni fase del trattamento può cambiare completamente la prognosi riproduttiva della paziente.