“Embarazo de alta complejidad en tratamiento con óvulos propios a los 40 años: Baja reserva ovárica y adenomiosis”

Extracto

Mujer de 40 años con infertilidad primaria de 4 años y con una historia reproductiva especialmente compleja. Su historial de tratamientos previos en otros tres centros de reproducción asistida diferentes incluía múltiples ciclos de estimulación ovárica, dos procedimientos de rejuvenecimiento ovárico mediante plasma intraovárico, varias punciones sin recuperación ovocitaria y un episodio de ovulación prematura completa antes de la punción.

Acude a Equipo Juana Crespo con un diagnóstico con una reserva ovárica muy baja y limitada. Para ello, se diseñó un abordaje altamente individualizado, adaptado a una paciente con muy baja reserva ovárica, ciclos irregulares, reclutamiento folicular limitado, riesgo de folículos quísticos y antecedentes de respuesta ovárica muy baja.

Tras 3 ciclos de estimulación muy personalizada se consiguen embriones de calidad y se consigue primer embarazo evolutivo de recién nacido sano a los 42 años y otra gestación sana a los 44 años.

Antecedentes

Mujer de 40 años que acude a Equipo Juana Crespo tras varios años de infertilidad primaria y un diagnóstico de muy baja reserva ovárica, con valores hormonales compatibles con una reserva extremadamente limitada: AMH entre 0,05-0,09 y FSH variable entre 20 y 31,8, según determinaciones aportadas.

La paciente presentaba una historia reproductiva especialmente compleja. Antes de llegar a nuestra clínica, había realizado tratamientos en tres centros de reproducción asistida diferentes, acumulando múltiples ciclos de estimulación ovárica, dos procedimientos de rejuvenecimiento ovárico mediante plasma intraovárico, varias punciones sin recuperación ovocitaria y un episodio de ovulación prematura completa antes de la punción.

Como antecedente ginecológico relevante, en 2013 fue sometida a laparotomía por un mioma uterino subseroso de gran tamaño, de más de 1 kg.

La paciente era nuligesta en el momento de iniciar el tratamiento en nuestra clínica.

Tratamientos previos

Antes de acudir a Equipo Juana Crespo, la paciente había realizado múltiples tratamientos (diez) en diferentes centros de reproducción asistida.

En 2021 inició ciclos de vitrificación ovocitaria con respuestas ováricas muy bajas, obteniéndose habitualmente uno o dos folículos por estimulación. En varios ciclos se produjo punción en blanco, sin recuperación de ovocitos.

Posteriormente realizó tratamientos en otras clínicas, incluyendo ciclos con citrato de clomifeno, gonadotropinas y nuevos intentos de preservación ovocitaria. En julio y diciembre de 2021 se sometió además a procedimientos de rejuvenecimiento ovárico mediante plasma intraovárico.

En total, tras múltiples ciclos, logró acumular 10 ovocitos maduros. En octubre de 2022 se realizó fecundación in vitro con ICSI. Tras la desvitrificación ovocitaria, fecundaron cuatro ovocitos y se obtuvieron dos embriones en día 3 de calidad C. El resto de embriones se bloquearon durante el desarrollo.

Diagnóstico

La valoración integral permitió establecer los siguientes diagnósticos reproductivos:

• Edad materna avanzada.
• Muy baja reserva ovárica.
• Baja calidad ovocitaria asociada a edad y reserva ovárica extremadamente disminuida.
• Antecedente de respuestas ováricas muy bajas y punciones sin ovocitos.
• Adenomiosis uterina difusa.
• Útero con antecedentes de cirugía por mioma de gran tamaño.
• Implantes pélvicos compatibles con menstruación retrógrada.
• Factor masculino asociado, por muestra seminal con oligoastenoteratozoospermia.

Plan terapéutico

Se diseñó un abordaje integral, individualizado y secuencial, orientado a optimizar tanto la obtención embrionaria como la preparación uterina.

Estimulación ovárica controlada de alta complejidad

El primer objetivo fue conseguir embriones de buena calidad utilizando los propios ovocitos de la paciente.

Dada la situación de muy baja reserva ovárica, se planificaron estimulaciones individualizadas, ajustadas a su patrón folicular y a la evolución de cada ciclo. En este tipo de pacientes, el reto no consiste únicamente en estimular el ovario, sino en identificar el momento óptimo de inicio, evitar asincronías foliculares, reducir el riesgo de ovulación prematura y aprovechar cada folículo disponible.

A pesar de trabajar con un número extremadamente limitado de ovocitos —en algunos ciclos solo uno o dos— se consiguió obtener un embrión de calidad en cada ciclo.

Además, los embriones obtenidos fueron evaluados cromosómicamente, logrando embriones sanos aptos para transferencia.

Este resultado fue especialmente relevante, ya que la paciente venía de múltiples ciclos previos con baja recuperación ovocitaria, punciones en blanco y embriones de menor calidad evolutiva.

Estudio uterino avanzado

De forma paralela, se realizó una valoración uterina completa. La paciente presentaba adenomiosis uterina difusa y antecedentes quirúrgicos por mioma de gran tamaño, por lo que era imprescindible optimizar el entorno uterino antes de transferir embriones de alto valor reproductivo.

El estudio incluyó resonancia magnética pélvica. Se realizó una histeroscopia terapéutica bajo sedación, con microcirugía uterina reparadora, miomectomía múltiple y polipectomía.

Tras la cirugía, se instauró tratamiento médico con fármacos antiestrogénicos para favorecer la adecuada recuperación uterina, mejorar la cicatrización y reducir la inflamación asociada a la adenomiosis.

Preparación endometrial y transferencia embrionaria

Una vez optimizada la cavidad uterina, se inició la preparación endometrial de forma personalizada.

Durante esta fase se realizó ensayo de transferencia y valoración histeroscópica en consulta, con el objetivo de confirmar la accesibilidad de la cavidad y trazar con precisión el trayecto más seguro para el día de la transferencia embrionaria.

Esta planificación fue especialmente importante al tratarse de embriones únicos, cromosómicamente sanos y de alto valor clínico, obtenidos tras estimulaciones complejas en una paciente con muy baja reserva ovárica.

La primera transferencia embrionaria fue exitosa y dio lugar a una gestación evolutiva sin complicaciones relevantes. El embarazo culminó con el nacimiento de una niña sana, a término, mediante cesárea.

Gracias a la estrategia previamente planificada y a la obtención de embriones sanos adicionales, la paciente pudo realizar posteriormente una segunda transferencia. A los 44 años consiguió una nueva gestación evolutiva, actualmente de 20 semanas, también de una niña.

Resultado

El tratamiento permitió alcanzar dos objetivos clínicos de gran relevancia:

1. Primero, conseguir embriones cromosómicamente sanos a partir de un número extremadamente limitado de ovocitos, en una paciente con reserva ovárica prácticamente agotada.
2. Segundo, optimizar el útero antes de la transferencia embrionaria, abordando la adenomiosis, las alteraciones intracavitarias y los antecedentes quirúrgicos mediante una estrategia médica y quirúrgica personalizada.

El resultado fue el nacimiento de una primera hija sana y una segunda gestación evolutiva en curso, lograda gracias a la planificación previa y al manejo integral del caso.

Conclusión

Este caso muestra cómo, incluso en pacientes con edad reproductiva avanzada, muy baja reserva ovárica y parámetros hormonales próximos al agotamiento ovárico, es posible alcanzar la maternidad con ovocitos propios cuando se aplica una estrategia altamente individualizada.

La clave del éxito fue combinar protocolos específicos para baja reserva ovárica, una estimulación cuidadosamente adaptada a cada ciclo, estudio uterino avanzado, cirugía reproductiva y preparación endometrial personalizada.

Se trata de un caso especialmente representativo de la medicina reproductiva de alta complejidad, donde cada ovocito cuenta y donde la precisión en cada fase del tratamiento puede cambiar por completo el pronóstico reproductivo de la paciente.