“Preservazione della fertilità: intervento chirurgico conservativo dell’ovaio con tumore di 11 cm”

Estratto

Donna di 30 anni affetta da infertilità primaria da un anno e desiderosa di preservare la propria fertilità. Presentava un unico ovaio a seguito di un’ooforectomia subita all’età di 18 anni e, a 28 anni, in quell’ovaio le era stata rilevata una massa annessiale complessa di 11 cm, con sospetto radiologico di tumore borderline. Presso il centro di riferimento le era stata indicata l’asportazione dell’ovaio, il che avrebbe comportato la perdita definitiva della possibilità di portare a termine una gravidanza con i propri ovociti.

Presso l’Equipo Juana Crespo è stato elaborato un approccio sequenziale: in primo luogo, due cicli di stimolazione ovarica con prelievo di alta precisione mirato all’unico polo ovarico sano, evitando lesioni, con 9 embrioni di buona qualità. Successivamente, una cistectomia laparoscopica conservativa con preservazione del parenchima ovarico sano. A tre mesi dall’intervento, la paziente manteneva cicli regolari e la funzione ovarica era preservata.

Anamnesi

Paziente nullipara, senza precedenti trattamenti di riproduzione assistita.

All’età di 18 anni è stata sottoposta a laparotomia d’urgenza per rottura di una cisti ovarica con emoperitoneo (emorragia nella cavità addominale). È stata identificata una cisti complessa nell’ovaio controlaterale ed è stata eseguita un’ooforectomia (asportazione completa dell’ovaio). L’esame istopatologico ha confermato una cisti dermoide benigna.

All’età di 28 anni, durante un’ecografia di controllo, è stata rilevata una massa complessa di 11 cm nell’ovaio residuo. La risonanza magnetica era indicativa di un tumore borderline, una neoplasia a basso potenziale maligno il cui trattamento abituale è chirurgico. Presso la sua struttura di riferimento era stata proposta un’annessectomia con chirurgia di stadiazione, che avrebbe comportato la perdita della sua unica fonte di ovociti. La paziente si è rivolta alla nostra clinica per valutare alternative che consentissero di preservare il tessuto ovarico sano.

Diagnosi

• Ovaio unico con massa annessiale complessa di 11 cm, indicativa di tumore borderline.
• Parenchimio ovarico sano limitato al polo superiore, con follicoli antrali (follicoli in fase iniziale, indicatori della riserva ovarica).
• Idrosalpinge destra (tromba ostruita e dilatata dal liquido), fattore associato a tassi di impianto più bassi.
• Infertilità primaria da un anno e desiderio di preservare la fertilità.

Piano terapeutico: preservazione della fertilità in due fasi

È stata proposta una strategia sequenziale: preservazione degli ovociti e degli embrioni in primo luogo e, successivamente, intervento chirurgico conservativo dell’ovaio.

Fase 1: puntura ovarica di precisione

La principale difficoltà tecnica consisteva nell’accedere al parenchima sano senza perforare la lesione. Trattandosi di una neoplasia cistica a contenuto liquido, i suoi componenti potevano essere confusi ecograficamente con i follicoli e una puntura accidentale avrebbe potuto compromettere la prognosi oncologica.

Uno studio ecografico dettagliato ha permesso di definire la via di accesso al polo ovarico superiore, l’unica zona con follicoli antrali, e di pianificare ogni puntura in modo personalizzato.

Stimolazione ovarica controllata

Sono stati effettuati due cicli di stimolazione ovarica controllata, entrambi senza complicazioni:

Fase 2: cistectomia laparoscopica conservativa

• Primo ciclo: vitrificazione degli ovociti a scopo di preservazione della fertilità.
• Secondo ciclo: fecondazione in vitro, con 9 embrioni di buona qualità vitrificati.

Una volta conservati gli embrioni, è stata eseguita una laparoscopia con resezione completa della cisti senza rottura e preservazione del parenchima ovarico sano. L’intervento è stato completato con una salpingo-ectomia bilaterale (asportazione di entrambe le tube).

L’ovaio riceve sangue attraverso due vie: una diretta dall’arteria ovarica e l’altra proveniente dall’utero. Per asportare la cisti in sicurezza è stato necessario occludere la prima. La seconda mantiene l’irrorazione dell’ovaio e gli consente di continuare a funzionare normalmente, ovvero di produrre ormoni e far maturare gli ovociti. Poiché l’apporto sanguigno è leggermente ridotto, è stato programmato un follow-up con ecografie e analisi ormonali per verificare che l’ovaio conservi la sua funzione.

Anatomia patologica

L’esame ha escluso il sospetto iniziale: la lesione era un teratoma cistico maturo, di natura benigna. In entrambe le tube è stata osservata una salpingite cronica focale con cisti paramesonefriche, senza rilevanza oncologica.

Risultati

A tre mesi dall’intervento, la paziente presentava cicli mestruali regolari, indicativi di una funzione ovarica conservata.

L’ormone antimülleriano (AMH), marcatore della riserva ovarica, è passato da 2,66 ng/ml prima dell’intervento a 1,24 ng/ml dopo. Tale diminuzione è prevedibile in seguito all’asportazione di una lesione di grandi dimensioni e alla legatura di una delle vie di irrorazione ovarica, e il valore ottenuto mantiene una buona prognosi riproduttiva.

Con 9 embrioni di buona qualità vitrificati e un ovaio funzionante, la coppia ha deciso di rimandare il primo trasferimento embrionale.

Conclusione

Questo caso dimostra che, anche in presenza di un sospetto oncologico in un unico ovaio, è possibile preservare la fertilità attraverso una pianificazione riproduttiva e chirurgica altamente specializzata.

La chiave è stata la sequenza terapeutica: una puntura ovarica di precisione per prelevare ovociti ed embrioni senza compromettere la lesione, seguita da un intervento chirurgico conservativo che ne ha permesso la completa asportazione preservando il parenchima sano. In questo modo, la paziente ha conservato la propria funzione ovarica e la possibilità di una gravidanza con ovociti propri.