1. Estratto

• Profilo della paziente: Paziente internazionale inviata dal Regno Unito con una storia clinica caratterizzata da estrema complessità riproduttiva: 13 interruzioni di gravidanza (di cui 7 interruzioni tardive nel secondo trimestre dovute a grave insufficienza cervicale).

• Risultati diagnostici: Utero macroscopicamente polimiomatoso con grave deformazione della cavità, adenomiosi diffusa, aumento del volume uterino fino alla regione ombelicale e precedente cerchiaggio addominale in posizione distale/subottimale.
• Approccio chirurgico e medico:

1. 1. OTTENIMENTO di embrioni euploidi tramite FIV–ICSI con PGT-A su ovociti della paziente.
   2. MIOMECTOMIA multipla laparoscopica (asportazione di 6-7 miomi con conservazione dell’endometrio).
   3. RIMOZIONE e riposizionamento di cerclaggio addominale laparoscopico per via alta (istmo-cervicale).
   4. ISTEROSCOPIA di revisione e trattamento rigenerativo dell’endometrio con PRP.

• Esito ostetrico: Nascita di una neonata viva e sana a 34 settimane di gestazione tramite taglio cesareo programmato nel giugno del 2026.

2. Anamnesi clinica e riproduttiva

Paziente con una storia riproduttiva caratterizzata da elevata complessità ostetrica, con ripetute gravidanze spontanee senza nascita di un neonato vivo.

Storia delle perdite:

• 13 perdite gestazionali in totale:
• 6 aborti precoci nel primo trimestre.
• 7 perdite gestazionali tardive (dalla 16ª alla 22ª settimana) secondarie a grave insufficienza istmo-cervicale.
• Trattamenti di riproduzione assistita: 2 gravidanze biochimiche a seguito di cicli precedenti.
• Interventi precedenti: Cerclaggio addominale per via laparotomica/laparoscopica eseguito nel 2019 nel suo paese d’origine, che non è riuscito a prevenire successive perdite gestazionali.

3. Diagnosi anatomica uterina

Al suo arrivo nella nostra clinica, è stata effettuata una valutazione morfologica approfondita mediante ecografia tridimensionale (3D) con isterosonografia e risonanza magnetica pelvica.

Diagnosi uterina iniziale

• Utero polimiomatoso (volume ombelicale)
• Adenomiosi uterina posteriore
• Grave deformazione della cavità
• Cerclaggio addominale precedente mal posizionato

4. Risultati principali

1. Utero polimiomatoso e adenomiosi uterina: Utero gravemente ingrossato (equivalente a una gestazione di 18-20 settimane, che raggiunge la cicatrice ombelicale), con leiomiomi multipli a distribuzione intramurale e subendometriale, associati a un’estesa adenomiosi posteriore.
2. Deformazione cavitaria: Compressione intrinseca e distorsione della cavità endometriale che impediva il corretto impianto e la corretta crescita placentare.
3. Fallimento del cerclaggio pregresso: Posizionamento troppo basso (distale) della fascia di cerclaggio pregressa, risultante inefficace di fronte all’incompetenza cervicale meccano-funzionale della paziente.
4. Strategia terapeutica per fasi (passo dopo passo)

A causa dell’elevatissimo rischio di rottura uterina e di mancato impianto, è stato elaborato un protocollo sequenziale in quattro fasi:

Fase 1: Genetica embrionale e ottenimento di un embrione euploide (ottobre 2024)

Prima di sottoporre la paziente a un intervento chirurgico invasivo di ampia portata, era indispensabile garantire la viabilità genetica dell’embrione.

• Stimolazione ovarica: Sono stati ottenuti 16 ovociti maturi.
• FIV + PGT-A: È stato ottenuto un unico embrione euploide (cromosomicamente sano). L’intera strategia successiva è stata progettata per massimizzare le probabilità di successo di questo unico embrione.

Fase 2: Ricostruzione chirurgica della parete uterina e cerclaggio (marzo 2025)

È stato eseguito un complesso intervento chirurgico laparoscopico multilivello:

1. Miomectomia laparoscopica: enucleazione di 6-7 miomi voluminosi nella parete anteriore e fundica, preservando l’integrità della mucosa endometriale (senza apertura della cavità).
2. Correzione dell’incompetenza cervicale: Rimozione del cerchio di cerchiaggio precedente e posizionamento di un nuovo cerchiaggio addominale per via laparoscopica a livello dell’unione istmocervicale superiore, al di sopra dei legamenti uterosacrali.

Fase 3: Ottimizzazione isteroscopica e terapia rigenerativa dell’endometrio (luglio 2025)

• Isteroscopia chirurgica resettoscopica: trattamento delle escrescenze intracavitarie e rilascio delle microaderenze formatisi in seguito alla chirurgia miometriale.
• Trattamento rigenerativo: applicazione intrauterina di Revitalize (PRP) per ripristinare lo stroma endometriale danneggiato dalla patologia miometriale.

Fase 4: Preparazione endometriale e trasferimento embrionale (ottobre 2025)

• Trasferimento: Il 22/10/2025 è stato devitrificato e trasferito l’unico embrione euploide sotto controllo ecografico ad alta risoluzione, depositandolo in modo atraumatico nella parete anteriore superiore dell’endometrio.

5. Risultato ed evoluzione ostetrica

Test di gravidanza (β𝛽-hCG): Positivo con adeguato raddoppio dei titoli plasmatici.

• Gravidanza ad alto rischio: Invio per la gestione presso un’unità di medicina materno-fetale con controlli ecografici bisettimanali, monitoraggio della lunghezza cervicale e riposo relativo.

• Conclusione della gravidanza: Nel giugno 2026, al raggiungimento della 34ª settimana di gestazione e dopo aver verificato la maturazione polmonare fetale, è stato eseguito un taglio cesareo elettivo programmato, con la nascita di una bambina sana senza complicazioni neonatali immediate.

6. Conclusioni e rilevanza clinica

Questo caso rappresenta uno degli scenari più complessi nella medicina riproduttiva e materna:

1. Efficacia del cerchiaggio addominale alto nell’incompetenza cervicale grave: La correzione e il riposizionamento del cerchiaggio per via laparoscopica a livello dell’istmo uterino è la tecnica di elezione quando i precedenti cerchiaggi vaginali o addominali hanno fallito.
2. Chirurgia uterina ricostruttiva conservativa: È possibile eseguire miomectomie multiple su uteri fortemente deformati da adenomiosi e miomi senza compromettere la cavità endometriale, consentendo successive gravidanze a termine.
3. Ottimizzazione con embrione singolo: La combinazione di PGT-A + Chirurgia strutturata + Medicina rigenerativa endometriale (PRP) consente di raggiungere tassi di successo del 100% per trasferimento anche nei casi in cui sia disponibile un solo embrione euploide.