Adenomiosis
“Cuando el embarazo no llega a término tras múltiples pérdidas gestacionales e incompetencia cervical: una estrategia integral para lograr un nacimiento”
Una historia reproductiva compleja
Mujer de 40 años con una historia de infertilidad y pérdidas gestacionales recurrentes desde los 23 años.
A lo largo de su trayectoria reproductiva había presentado 15 gestaciones: 13 espontáneas y 2 tras tratamientos de reproducción asistida. De las gestaciones espontáneas, 7 finalizaron en partos inmaduros o abortos tardíos, entre las semanas 16 y 23 de gestación, en el contexto de una incompetencia cervical.
Tras varios intentos de tratamiento, incluyendo tres cerclajes cervicales y un cerclaje abdominal, así como tratamientos de reproducción asistida, la paciente acudió para una nueva valoración integral de su caso.
Antecedentes obstétricos
Las pérdidas gestacionales se produjeron de forma recurrente en el segundo trimestre:
- Semana 22, a los 23 años.
- Semana 20, a los 25 años.
- Semana 16, a los 26 años.
- Semana 19, a los 27 años.
- Semana 16, a los 30 años.
- Semana 21, a los 31 años.
- Semana 23, posteriormente.
Además, presentó dos gestaciones bioquímicas tras transferencias de embriones congelados.
Antecedentes quirúrgicos y tratamientos previos
La paciente había sido sometida previamente a tres cerclajes cervicales, todos ellos con nuevas pérdidas gestacionales posteriores, y a un cerclaje abdominal realizado en 2019.
También había requerido tres legrados.
Posteriormente, tras iniciar una nueva búsqueda gestacional en 2022, no consiguió volver a quedar embarazada de forma espontánea.
En el ámbito de la reproducción asistida se realizó un tratamiento mediante ICSI con PGT-A, obteniéndose dos embriones euploides que fueron transferidos en dos ocasiones, finalizando ambas en una gestación bioquímica.
Estudio ginecológico
La evaluación ecográfica mostró un útero polimiomatoso, con varios miomas localizados principalmente en la pared anterior, algunos de ellos protruyendo hacia la cavidad y alterando la regularidad del endometrio.
Asimismo, se observó una adenomiosis importante, especialmente en la pared posterior, con una morfología uterina globulosa y patológica.
Otro de los hallazgos fundamentales fue la persistencia de una incompetencia cervical, con un cerclaje previo situado en una posición baja.
La histeroscopia diagnóstica confirmó la marcada incompetencia cervical. La imposibilidad de distender adecuadamente la cavidad uterina permitía además observar la protrusión de uno de los miomas de la pared anterior hacia la cavidad.
La resonancia magnética confirmó la presencia de un útero polimiomatoso y adenomiótico, con miomas que comprometían y deformaban la línea endometrial.
Una estrategia terapéutica personalizada
Ante la complejidad del caso, se diseñó una estrategia terapéutica secuencial, con el objetivo de optimizar tanto la anatomía uterina como las condiciones para una futura gestación.
- Selección embrionaria
Mediante ICSI y PGT-A se obtuvo:
- 1 embrión euploide, estadio D5.
- 1 embrión mosaico de bajo grado.
- Laparoscopia, miomectomía y nuevo cerclaje abdominal
En un primer tiempo quirúrgico se realizó laparoscopia.
Se objetivó un útero polimiomatoso y adenomiótico, con una adenomiosis importante en la pared posterior y múltiples miomas predominantemente en la pared anterior. Ovarios y trompas presentaban un aspecto normal.
Durante la intervención se identificó el cerclaje abdominal previo, realizado con Mersilene, situado en una posición baja.
Se llevó a cabo una miomectomía múltiple de siete miomas, evitando la apertura de la cavidad uterina y se retiró el cerclaje previo.
Posteriormente, se realizó un nuevo cerclaje abdominal con Mersilene, situado en un plano superior al anterior, aproximadamente 15-20 mm por encima, comprobándose mediante ecografía la correcta posición del mismo.
Tras la cirugía se instauró tratamiento antiestrogénico durante tres meses, con el objetivo de favorecer la recuperación tras la miomectomía y tratar la adenomiosis.
- Histeroscopia quirúrgica y tratamiento de la adenomiosis
Una vez completado el periodo de recuperación, se realizó en un segundo tiempo una histeroscopia quirúrgica.
Se efectuó la resección de los miomas intracavitarios mediante microtijera histeroscópica, seguida del tratamiento de la lesión de adenomiosis y de la aplicación de plasma rico en plaquetas (PRP).
Posteriormente se mantuvo el tratamiento médico dirigido a reducir la afectación de la pared posterior por adenomiosis y se preparó el útero para la transferencia embrionaria en ciclo natural.
Resultado:
Tras completar la estrategia terapéutica y recuperar las condiciones anatómicas uterinas, se realizó la primera transferencia de un embrión euploide.
La paciente consiguió una gestación evolutiva y posteriormente un embarazo exitoso.
La placenta se localizó en posición anterior alta y, dada la complejidad obstétrica y los antecedentes de incompetencia cervical, se programó una cesárea en la semana 37 de gestación.
Conclusión
Este caso refleja la importancia de abordar los casos de alta complejidad reproductiva desde una perspectiva integral y personalizada, especialmente cuando confluyen factores como la incompetencia cervical, la miomatosis uterina, la adenomiosis y un historial prolongado de pérdidas gestacionales.
La complejidad de esta paciente requirió mucho más que un único tratamiento. Fue necesario analizar de forma minuciosa su anatomía uterina y cervical, identificar las causas que podían estar interfiriendo en la consecución y evolución del embarazo y diseñar una estrategia quirúrgica y reproductiva adaptada a sus necesidades.
El papel de un equipo quirúrgico experto en cirugía ginecológica compleja y medicina reproductiva fue fundamental para abordar cada uno de estos factores de manera coordinada. La experiencia en cirugía laparoscópica e histeroscópica permitió realizar una miomectomía múltiple preservando la cavidad uterina, modificar y reposicionar el cerclaje abdominal y tratar posteriormente la patología intracavitaria y la adenomiosis.
Cada decisión fue tomada de forma secuencial, valorando el resultado de cada intervención antes de avanzar al siguiente paso. Esta planificación permitió optimizar la anatomía uterina, mejorar las condiciones para la implantación y ofrecer al embrión las mejores condiciones posibles para desarrollar una gestación.
El éxito de este caso pone de manifiesto que, ante una historia reproductiva compleja, la experiencia, la precisión quirúrgica y el trabajo coordinado de un equipo especializado pueden marcar la diferencia.
El objetivo final no fue únicamente conseguir un embarazo, sino transformar un útero con múltiples factores de riesgo en un entorno lo más favorable posible para lograr un nacimiento.
