“¿Puede una cesárea afectar a la fertilidad? Gestación a término tras la reparación de un istmocele”

Extracto

Presentamos el caso de una paciente de 38 años con infertilidad secundaria tras una cesárea y cuatro transferencias embrionarias sin éxito. La identificación de un istmocele con abundante mucometra permitió replantear el tratamiento mediante una reparación laparoscópica. Tras la cirugía se consiguió una gestación evolutiva que finalizó con el nacimiento de un recién nacido a término.

Introducción

La cesárea es una de las intervenciones quirúrgicas más frecuentes en obstetricia. Aunque la mayoría de las mujeres no presentan complicaciones posteriores, en algunos casos la cicatrización puede dar lugar a un istmocele o defecto de la cicatriz uterina.

Este defecto puede generar síntomas como manchados intermenstruales o dolor pélvico y, en determinadas pacientes, afectar a la fertilidad al alterar el entorno intrauterino y dificultar la implantación embrionaria.

El siguiente caso muestra cómo la identificación de un istmocele permitió cambiar el enfoque diagnóstico y terapéutico en una paciente con varios tratamientos reproductivos fallidos.

Antecedentes

Historia clínica

Paciente de 38 años que acudió a nuestra consulta por ausencia de gestación tras tres años de búsqueda gestacional. Como único antecedente de interés presentaba un parto finalizado mediante cesárea cinco años antes por desproporción materno-fetal.

Durante este tiempo había sido sometida a cuatro transferencias embrionarias, dos de ellas con embriones analizados genética y cromosómicamente normales, sin éxito.

Los estudios realizados mostraban normalidad en todas las pruebas: embriones normales obtenidos en estimulaciones previas, permeabilidad tubárica adecuada, estudios de fallo de implantación (genética, coagulopatías, etc.) y, teóricamente, una anatomía uterina normal durante los primeros días del ciclo (fase folicular temprana).

Evaluación clínica

Clínicamente, la paciente refería manchados intermenstruales intermitentes escasos y que no se reproducían en todos los ciclos. Ausencia de dolor menstrual ni intermenstrual. Niega cualquier otra sintomatología de interés. La exploración física revela ausencia de alteraciones relevantes, un cérvix normal y permeable con una prueba de transferencia dificultosa.

A pesar de ello, en la exploración en consulta apareció un dato que cambió el enfoque del caso. El día que la paciente acude a la clínica para la valoración se visualiza un istmocele amplio que genera mucometra (moco intracavitario) abundante con un miometrio residual escaso al cual se le había prestado poca importancia en anteriores exploraciones.

Para completar el estudio se solicitó una histerosalpingografía para verificar la permeabilidad tubárica y una resonancia magnética para cuantificar el istmocele y planear una estrategia individualizada.

Plan terapéutico

Tras la valoración de la ecografía y la resonancia por parte del equipo se decidió reparar el defecto vía laparoscópica tras obtener embriones genéticamente testados mediante test genético preimplantacional (PGT).

Se llevó a cabo la reparación del defecto y tras un tiempo prudencial de cicatrización se llevó a cabo la transferencia de embriones obteniendo una gestación evolutiva. Es importante destacar que tras la corrección el útero dejó de producir moco y la transferencia transcurrió sin dificultades. Finalmente, tras un embarazo sin incidentes la gestación terminó nuevamente mediante una cesárea a término.

¿Por qué puede afectar un istmocele a la fertilidad?

Es importante destacar que TODOS los cambios que se producen sobre la mujer – como lo puede ser una cesárea – pueden alterar el pronóstico reproductivo. En concreto, una cicatriz de cesárea anómala o istmocele pueden generar síntomas (como dolor pélvico anómalo y manchado intermenstrual entre otros) y problemas sobre la fertilidad de la mujer por diversos mecanismos; entre ellos los más estudiados son:

• Acumulación de detritus menstruales en el defecto de la cesárea.
• Inflamación endometrial crónica por reflujo.
• Alteración en la composición del moco cervical y del entorno intrauterino.

Todo esto resultando en dificultades para la implantación embrionaria. La reparación corrige este problema al reconstituir la anatomía y funcionalidad uterina eliminando el reservorio de sangre anómalo consiguiendo un ambiente más fisiológico.

Conclusiones

No todos los istmoceles requieren cirugía. Muchas mujeres presentan este hallazgo sin síntomas y consiguen embarazos espontáneos sin dificultad.

Sin embargo, en pacientes con infertilidad secundaria, fallos repetidos de implantación o manchados persistentes tras la menstruación, la evaluación detallada de la cicatriz de la cesárea resulta fundamental.

En los casos adecuadamente seleccionados, la reparación del istmocele puede mejorar el entorno uterino y favorecer los resultados reproductivos.